记者 刘玉
6月12日，临沂市政府新闻办召开“我为群众办实事”主题系列新闻发布会第九场，介绍临沂市优化医保待遇政策措施有关情况并回答记者提问。记者从发布会上了解到，2023年，围绕医保服务“提质增效”，临沂市医保局不断优化待遇政策措施，持续提升群众在医保领域的获得感和幸福感。
职工门诊统筹起付线可累计计算
根据国家和省有关文件，2022年8月30日临沂出台了《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，先行建立起职工医保门诊统筹制度，推动职工门诊保障由个人累积式保障向社会互助共济保障模式转变。这项制度的建立，进一步优化了医保基金的使用结构，提升了医保基金的的使用效益，解决了职工普通门诊费用不能报销的问题，减轻了参保职工日常门诊医疗费用负担。
职工普通门诊统筹待遇政策是，起付线为一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元，年度内不同级别医疗机构起付线累计计算，在职职工的报销比例分别为70%、60%、50%，退休人员在此基础上统一提高5%，年度最高支付限额为每人1500元。参保职工可从全市432家一级及以上门诊统筹定点医疗机构中，自主选择任意一家门诊就医和联网结算，不限制定点机构数量和级别。2023年1-5月份，职工普通门诊政策惠及参保职工63.42万人次、减轻个人就医负担6040.68万元。
居民“两病”门诊用药报销比例提高到70%
临沂市自2019年起建立起城乡居民高血压、糖尿病门诊用药专项保障机制。居民“两病”门诊用药的保障对象是已参加临沂居民医保，经参保地乡镇卫生院或社区卫生服务中心诊断，明确患有高血压或糖尿病并确需采用药物治疗的患者。其中，由基层医疗卫生机构规范化管理的“两病”患者直接纳入居民“两病”门诊保障范围，不再需要检查或复核。
“两病”参保患者在参保地基层医疗卫生机构和县级公立医院门诊发生的，国家医保药品目录内的降血压、降血糖的药品费用纳入“两病”门诊报销范围，不设起付线。自2023年6月1日起政策范围内的报销比例由原来的60%提高到70%，年度最高支付限额单病患者是300元，合并“两病”患者以及使用胰岛素治疗的患者是600元。目前，临沂市享受“两病”保障的高血压患者47.4万人、糖尿病患者16.2万人。
异地就医直接联网结算更加简化
近年来，临沂在异地就医便捷便利方面全面发力，从参保地和就医地两个层面协同推进，实现住院、普通门诊和门诊慢特病费用省内及跨省异地就医双向联网结算，异地就医更简单、更方便、更快捷。
一是整合异地就医人员分类，制度更加简化。临沂对异地就医人员进行了分类整合，将原来的异地安置人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、异地转外就医人员4类人员，整合为两大类：一类是“异地长期居住人员”，指异地居住、生活、工作超过6个月的人员;另一类是“临时外出就医人员”，指转诊转院、自行外出就医以及因出差、旅游、探亲等临时在外就医人员。这种简化分类更易理解和区分，极大方便了群众办理异地就医备案。
二是优化异地就医备案渠道，备案更加快捷。参保人在省内临时异地就医不需要备案，跨省异地就医实行承诺备案制，参保人直接自助备案到就医地市或省份，不再需要提供任何证明材料，即时享受联网结算。近年来，临沂不断丰富异地就医备案渠道，参保人可以结合个人情况，自由选择临沂市医疗保障局官网掌办、网办渠道线上办理备案，也可以前往各级医保经办大厅、医保工作站办理异地就医备案。
三是调整异地就医待遇政策，减轻患者负担。异地长期居住人员的待遇政策与市内一样。将临时外出就医人员在市外发生的医疗费(含住院和门诊慢特病)个人先自付比例统一调减为5%，到省外就医未按规定备案的个人先自付比例为10%，相应提高了临时外出就医人员的报销比例，减轻了患者个人费用负担。支持异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇，异地长期居住人员在备案有效期内回本市就医的，医疗费用可以直接联网结算报销;办理备案后不满6个月回本市就医的，执行临时外出就医报销政策，有效解决了异地长期居住备案人员在备案期间回本市就医报销的难题。
居民医保集中缴费期延长到6月30日
为贯彻落实党的二十大关于“扩大社会保险覆盖面”重要精神，满足广大居民参加居民医保的需求，综合考虑疫情等各种客观因素影响，根据省医保局有关规定，临沂市再次延长2023年度居民医保集中缴费期至2023年6月30日，凡在6月30日之前缴费参保的居民均自2023年1月1日起享受居民医保待遇(当年发生的医疗费用可以医保报销)。在2023年7月1日-11月30日期间缴费参保的，当年待遇享受等待期由原来的3个月缩短为1个月(含缴费当月)。
首次在临沂市参加居民基本医疗保险或中断未办理居民基本医疗保险参保登记的人员，应先通过“临沂市医疗保障局”网站临沂医保“一窗通”个人办事大厅、爱山东APP惠民专区“医保服务大厅”或持户口薄、身份证到户籍镇街便民服务中心办理参保登记。
